Form permohonan Informasi


PELAYANAN PUBLIK

HAK KITA

KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK

Formulir Permohonan Atas Layanan Informasi Publik

Nagari Koto Rawang Kecamatan IV Jurai kabupaten Pesisir Selatan Provinsi Sumareta Barat

          Jln. Koto Rawang-Sei Salak                                                            Kode Pos : 25651

 

 

No Pendaftaran :…./PPID-KTR/…./2021

 

 

 

Nama

:

……………………………

 

 

 

Alamat

:

……………………………

 

 

 

Pekerjaan

:

……………………………

 

 

 

Nomor Telepon

:

…………………………..

Rincian Informasi yang dibutuhkan

 

:

 

……………………………

 

 

 

 

 

 

Tujuan Penggunaan Informasi

:

…………………………….

 

 

 

 

 

 

 

                                                                        Koto Rawang,………………..2021

 Petugas Pelayanan Informasi                                     Pemohon Informasi

    (Penerima Permohonan)

 

 

   (……………………………)                                     (…………………………)

   Nama dan tanda tangan                                         nama dan tanda tangan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Download Lampiran:
Formulir Permohonan Informasi


Comments