PELAYANAN PUBLIK

HAK KITA

KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK

Formulir Permohonan Atas Layanan Informasi Publik

Nagari Koto Rawang Kecamatan IV Jurai kabupaten Pesisir Selatan Provinsi Sumareta Barat

          Jln. Koto Rawang-Sei Salak                                                            Kode Pos : 25651

 

 

No Pendaftaran :…./PPID-KTR/…./2022

 

 

  

Nama

:

……………………………

 

 

 

Alamat

:

……………………………

 

 

 

Pekerjaan

:

……………………………

 

 

 

Nomor Telepon

:

…………………………..

Rincian Informasi yang dibutuhkan

 

:

 

……………………………

 

 

 

 

 

 

Tujuan Penggunaan Informasi

:

…………………………….

 

 

 

 

 

 

 

                                                                        Koto Rawang,………………..2022

 Petugas Pelayanan Informasi                                     Pemohon Informasi

    (Penerima Permohonan)

 

 

   (……………………………)                                     (…………………………)

   Nama dan tanda tangan                                         nama dan tanda tangan