|
PELAYANAN PUBLIK HAK KITA KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK |
Formulir Permohonan Atas Layanan Informasi Publik Nagari Koto Rawang Kecamatan IV Jurai kabupaten Pesisir Selatan Provinsi Sumareta Barat |
Jln. Koto Rawang-Sei Salak Kode Pos : 25651
|
|
|
No Pendaftaran :…./PPID-KTR/…./2022 |
|
|
|
|
|
Nama |
: |
…………………………… |
|
|
|
|
|
Alamat |
: |
…………………………… |
|
|
|
|
|
Pekerjaan |
: |
…………………………… |
|
|
|
|
|
Nomor Telepon |
: |
………………………….. |
|
Rincian Informasi yang dibutuhkan |
: |
…………………………… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tujuan Penggunaan Informasi |
: |
……………………………. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Koto Rawang,………………..2022
Petugas Pelayanan Informasi Pemohon Informasi
(Penerima Permohonan)
(……………………………) (…………………………)
Nama dan tanda tangan nama dan tanda tangan